撰文：刺蝟
醫院外觀 // 圖片來源：Facebook專頁「台北榮民總醫院玉里分院」
台灣
如同香港，台灣一直依賴醫療體系主導康復過程，並有「強制入院令」措施，但也陸續有更多體制外的選擇。台灣的「社區家園」正是定位在醫院及家庭以外，讓精神障礙者住在同一居所，通常以4至6人為一戶，既有自立生活機會，同儕之間也可互相照顧。社區家園沒有嚴格的規矩及門禁，容許精障者有充裕的私人空間，緩衝與家人的衝突，也有權選擇自己的生活模式，包括外出工作。
在政府主動推行社區家園之前，台灣已演化出絕無僅有、因為歷史背景而自然發生的社區共融——花蓮縣的玉里鎮。因為精神病在歷史上被長期污名化，所以規劃用地時往往將精障者集中居住的地方，置於較邊陲區域，1957年成立的玉里榮民醫院正符合此一條件。作為全台規模最大的慢性精神病患收治機構，高峰期曾有逾4,000張床位，2017年的病患人數亦佔全鎮人口近五分一。恰恰因病患需求大，玉里榮院為小鎮居民提供大量就業機會，院友出外消費亦振興社區經濟，令民眾對病患較為包容，令玉里社區成為罕見一例。
至於政府方面，內政部在2004年起試辦社區家園，至2007年將《身心障礙者保護法》大幅修訂為《身心障礙者權益保障法》，確立精障者的社區居住權利。每間社區家園的規模不大，通常只租用一棟住宅的數個單位，但即使人數不多，社區家園仍遭到居民反彈，譬如在2019年的台北，擬容納12人的「洲美社區家園」便被居民強烈反對，調解近11個月後方可進駐。截至2019年，台灣有101間社區家園，但仍未普及，主要分佈在花蓮、高雄及南投一帶。
除了跳出醫療體制的社區家園，台灣的體制內亦漸有改變，出現「生態醫院」的範例。以台北市立聯合醫院松德院區「生態醫院」為例，醫院提供「日間留院、晚上回家」的選擇，並設有園藝治療、藝術治療、戶外生態保護區。醫院會培訓院友成為生態導賞員，再邀請社區居民參與導賞團及共融活動，拉近院友和鄰里之間的距離。
斯德哥爾摩市政府提供的互助房 // 圖片來源：Kersti Sköld
瑞典
相比台灣，瑞典的精障者共住政策更是再早一大步發展。早在1995年，瑞典政府已推動了精障政策「反院舍化」的改革，成功促成了由醫院為本，改至社區為本的康復模式。自此，瑞典政府推行「互助房屋」（Supported Housing），與台灣的「社區家園」相近，精障者各自有自己的房間，同時可善用共用空間來社交，屋中也有駐場護理員支援，駐場時間由辦公時間至全日不等。目前，瑞典正為近1萬名精障者提供「互助房屋」，並為國民提供免費的精神健康照顧服務，及精神健康專用的救護車。
當然，「互助房屋」並非十全十美，當地就有研究指出，共住政策或會帶來「強制共融」（enforced togetherness）的問題，剝奪住戶的生活自主權，包括無法選擇室友及所住的社區，精障者偶然亦會不服從駐場護理員，以確立自己的主體性。該研究強調，駐場護理員需注意自己的言行及姿態，譬如不要穿著制服、不要過份限制住戶，建立平等互信的關係，才能令他們感到自由，自我賦權以尋找自己的人生意義。
互助房屋中的共享用餐與社交空間 // 圖片來源：Linnea Bengtsson
位於Trieste的這間精神病院在40年前關閉，如今成為公園的康樂設施，外牆寫上“Freedom is Therapeutic” 的意大利文塗鴉。 // 圖片來源：Pamela Fragnoli
意大利
瑞典走得頗前，但仍不及意大利來得大刀闊斧。意大利心理學家Franco Basaglia早在1960年代已反對精神病院囚禁病人的做法，並在自己擔任北部城市Trieste的病院總監時，宣佈關閉自己的精神病院，並開創「社區為本」的康復模式先河，又稱 “Trieste model”，當時曾有一句著名標語：「自由即治癒」（Freedom is Therapeutic）。至1978年，意大利政府立法禁止任何精神病院再收新症。其後10年，意大利的住院精障者人數由1978年的近8萬人大減一半，到2000年更徹底歸零。
一份比較G7國家精神健康政策的研究指出，意大利至今維持著每10萬人有0張精神病院床位，遠低於日本的每10萬人有204張床位；同時，意大利的社區家園設施則遙遙領先，每10萬人有46張社區床位，拋離英國的每10萬人僅2張床位。該研究比較各國的自殺率及精神病床數目，嘗試指出兩者並無因果關係——即使日本擁有G7國家當中最多的精神病床，其自殺率仍高居在每10萬人有18.7人輕生；反觀意大利，即使零病床，但其自殺率自1978年以來輾轉向下，至每10萬人有6.3人輕生。
意大利的社區家園發展成熟，但卻衍生出另一問題——流動率太低。社區家園環境完備，住戶的平均入住年期超過2年，部分地區更平均逾6年，變相令社區家園的角色開始走位，由原本協助住戶康復及重投社會的「中轉屋」，變成「終點屋」，令人擔心走上回頭路。另外，意大利政府近年走向極右，作為社區康復先河的Trieste的市政府亦由極右政黨北方聯盟執政，右翼政客正計劃關閉市內的社區家園，並推動精神復康私營化。
參考文獻
[1] Barbui, C., Papola, D., & Saraceno, B. (2018). Forty years without mental hospitals in Italy. International Journal of Mental Health Systems, 12(1), 43–43. https://doi.org/10.1186/s13033-018-0223-1
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