撰文：野花
去年荷里活廣場兇案發生後，社會湧現對精神障礙者的偏見。平機會主席旋即撰文[1]呼籲市民不應標籤精神病患者，並鼓勵市民加深認識精神病患、以包容的心態對待患者、支持他們求助。做法一如歷年來社會上發生牽涉疑有精神病歷者的囑目事件。
但「知多啲」、「接納多啲」顯然未能解決精障者面對的歧視和嘲諷，社會依然充斥對精障者的負面刻板印象。無視社會脈絡，單靠提出以共融的心來消除污名，恐怕只會繼續碰壁。為此我們必須叩問：污名是如何產生？社會為何污名化精神病？
達文西的作品《維特魯威人》將古羅馬工程師維特魯威的建築原則——堅固、實用及美觀——融入人體， 繪畫出「完美」比例，是人類存有某種理想型態的重要文化符號 // 圖片來源：Antigone Journal
貼上受損標記
人類的身心和生存狀態有萬千種不同。為什麼有些差異沒什麼大不了，有些卻被視為缺損？
高夫曼在《污名：管理受損身分的筆記》[2]中指出，我們與人交往時會對他人的外表和言行有所預期。若對方的某些特質使我們懷疑他不符合預期，我們便會視他為不完整，因而排斥、批判、可憐他。我們的目光和行為反應儼如「執法者」，時刻鞭策「異己」遵從規範。受制於此，被污名者會隱藏自己的瑕疵，或扮演得到大眾尊重的形象，以免被拆穿其「受損身分」。
揹上「受損身分」者，往往是身體有缺陷、無法達到標準；被認定人格上有過失，如懶惰、意志薄弱、不誠實、蠻橫、危險；及屬於某些種族或宗教族類的人。這些群體蒙受污名，是因為他們的不同之處在主流價值觀中，標誌着偏離於正常，是「不合格」的符號。污名化使偏離者的生命機會（life chances）和尊嚴被削減；只有能以正常身分現身的人，才能免受障礙地參與公共生活。這是一個將人區分和對立，從而穩定某套社會規範的過程。
社會學家高夫曼關注個體如何在日常生活中呈現自己，並在《污名》中探討受污名者如何靠規範和淨化自己的行為， 來管理自己的「受損身分」 // 圖片來源：維基共享資源
而身心受障礙的人，正面臨一種把「健全」當作人的正常表現的社會意識，亦即健全中心主義。在心智和精神方面，健全中心主義將智力達到一定水平、有自理能力、思緒清晰、情緒穩定等條件，定義為人的應然狀態。身心健全程度成為衡量人的價值的基礎；未達要求的人，則淪為被蔑視和恐懼的對象，被政策和制度當成次等人。
要改善精障者在香港的處境，我們對污名的理解不能流於表面，將問題歸咎於大眾缺乏認知或包容。反之，我們需要爬梳精神正常／異常在本地文化語境的構築過程，了解精障者何以變得「不合格」。
回溯香港的「精神病歷」
香港政府對精神障礙者的管轄，經歷驅逐、病理化和復康三個階段，反映社會需要和大眾意識的演進。
由殖民統治開始直至二戰，港英政府竭力將精障者從公共空間移除。當時精神病學未傳入香港，某人的精神狀態僅取決於他能否正常參與社會事務及進行商業來往，而非醫學診斷。這概念從當時禁止癲人[3]及精神失常者管理資產、成為股東[4]和在法庭答辯[5]的法令可見一斑。判別某人是否「發癲」的權力則授予司法機關：警員會捉拿被舉報和街頭上的行為異常者，由裁判官決定是否需要羈留，毋須經過審訊。「癲人」會被臨時羈留在監獄和醫院地牢等環境惡劣而擁擠的院所，其後外籍者會被遣送回國，華人則被押解到廣州市惠愛醫癲院[6]。
香港在1906年才立法和建設「癲院」（asylum），此前精障者會被羈留在監獄或醫院地牢。 圖為用作禁錮外籍精障者的域多利監獄 // 圖片來源：National Archives, Kew Collection
踏入二十世紀，轉口港的機遇及中國政局動盪令移徙至香港的人不斷增加，流入的人口亦不乏「癲人」。對此，政府先嘗試向引入癲人、蠢人和白痴的船家收取照顧費[7]，以填補庫房開支。其後更立法授權移民官及警方遣返患病、殘廢、失明、白痴、瘋癲、衰老等無法自行謀生者[8,9]。這段期間，香港政府視「癲人」為經濟運作和城市治安的絆腳石[10]，務求以低成本隔絕他們，在大眾價值觀中確立了「正常參與社會」作為精神健全的條件。
二戰後，大陸陷於國共內戰，用作押解「癲人」至廣州的道路亦佈滿戰爭殘骸，不能再用。這促使政府改在本地提供精神健康服務。政府引入了第一批精神科醫生和護士，並興建青山醫院，取締此前僅用作羈留精障者，沒有治療或護理專業的設施。香港首位精神科醫生及青山醫院首任院長葉寶明，本身在英國的精神科醫院深造。受聘來港後，他引進了當時在西方盛行的胰島素休克、前額葉皮質切除、電痙攣等治療術及多種精神科藥物，標誌着病理思維主導、依賴醫療專業的新模式在香港開啟[11]。「癲人」被重新劃定為需要和可以被診治的「精神病患者」。
1930年代末，域多利精神病院人滿為患，政府徵用國家醫院的外籍護士宿舍，改建為女病院。該建築物現為西營盤社區綜合大樓， 是法定古蹟，人稱「高街鬼屋」 // 圖片來源：National Archives, Kew Collection
由於青山醫院的容量不敷應付整體人口需要，亦非所有病人適合長期住院，政府便在七、八十年代開展社區復康政策[12]。專科門診、中途宿舍、庇護工場、輔助就業、社工跟進等系統應運而生。其中，庇護工場和輔助就業是患者重投社會的重要門路，實踐上卻困難重重。庇護工場的分工越明細、時間管理越嚴謹，患者理論上便越能掌握技術和適應主流工作。但工場環境的會因此變得高壓、重複甚至異化，不利建立社群關係，難以配合患者的個人目標和治療需要[13][14]。輔助就業同樣面對難以兼顧支援患者復原和工作管理的問題，加上多數僱主抗拒聘用精障者[15]，絕少人能從庇護工場升級至輔助或公開就業[16]。這些政策將復康和融入主流經濟掛鉤，卻迎來「治療」和「人力資源培訓」之間的兩難取捨，而精神障礙者則陷於生產力遠不及一般人的狀態。
青山醫院首任院長葉寶明醫生 // 來源：醫管局網站
同時，政府本打算在不同社區內興建將中轉屋和精神科中心等設施，但1982年安安幼稚園斬人案後，反對聲音大增，促使政府設立優先跟進系統和有條件釋放令等措施，以圖減低「有暴力傾向」和「高危」患者對社區的影響[17]。政府近年發展着重社區支援和復元模式的服務，如2010年開展的精神健康綜合社區中心，希望患者能更暢順地融入社區。但社會對精障者會隨機使用暴力的定見難以疏解，令復元人士融入社區面臨強大阻力。每次發生疑似精神病患者傷人案，更必然掀起一陣恐慌和收緊強制入院、引入社區治療令的討論。精障者始終未能擺脱醫療體制：院舍化的社區復康發展，讓醫者的權力在精障者的生命中一直延伸，嚴格管控他們為社會帶來的潛在危機[18]，惟有滿足風險評估才有望「復原」成為「正常人」。
做塊有用齒輪
梳理歷史，得見精神障礙者怎樣受「殘疾化」所害。拉闊視角，更可知透過正常來維繫的秩序如何對所有人進行宰制。在醫療體制下，人的身心被仔細界分和診斷、公式化地治療，衍生出健康vs有病的生物政治。在資本體系裡，人被鞭策要不斷勞動、追逐成就、以經濟價值量度自己，發展出有貢獻vs好食懶飛的競爭政治。無論社會場域，我們的生命節奏都被現代社會的規範拉着走，任誰都要服膺一套「偏離正常的人就是不配」的意識型態。
李智良在《房間》的自序中寫到：
我們需要的是一個人與人之間能寬容共存，不以競爭、考核來區別人，不以經濟價值或生產力為絕對價值，不同能力的人都能以適合自己的方式，平等參與的社會，只有在這樣的社會中，「精神疾病」才會得到真正的治癒。
現實中的香港是個大商場，物質掛帥的文化深入城市脈搏。也許在經濟效益非金科玉律的平行時空中，我們才有更多時間照顧自己的精神健康，能自由地投入自己的追求。
在不對稱的社經制度下，多數人只能激烈爭奪上流階級丟出來的殘羮剩菜，希望生活過得安穩富足些少。活在惡性競爭當中，我們製造出各種標準，焦慮地查找他人的痛腳，踐踏破壞競爭秩序的對手，以圖證明自己配得上享有的優勢和成果。就算我們不需在競爭遊戲中脱穎而出，至少也不能顯得懶惰，而且要能夠自給自足自理，面對逆境和壓力要「肯捱」，保持努力上進。
平機會2023年發佈有關職場精神病歧視的研究
平機會去年三月進行一項職場精神病歧視研究[19]，發現有42%患有精神病的員工請病假不獲上司批准，40%患有精神病的員工請假會遭到同事不滿。受訪僱主普遍提倡以同樣的方式管理所有員工，反而擔心為患精神病和殘疾的員工作出調適會造成不公。精障者被認為控制行為和情緒的能力差、難與其他人共事或「對客」，卻有僱主辯稱拒絕聘用不算歧視，只是顧及一般人難以接受同事患精神病，和希望避免聘用後才發覺患者不能滿足工作期望。這些想法揭露我們經常站在身心健全的位置理解「公平競爭」和「差別待遇」，更傾向將他人（甚至自己）無法滿足健全標準的狀況歸咎於個人「缺陷」。
在香港，連領取基本福利也附帶自力更生的要求，福利使用者則飽受「靠政府養」的罵名。那些未能貢獻經濟價值、滿足主流社會所需的功能、需要他人照顧的人，不是受排斥，就是被矮化為需要矯正或可憐的對象。就算是身心健全的人，若稍為達不到標準，也可能面臨道德批判；身負障礙的人若有其它失常的行為表現（例如情緒失控、使用暴力），更會被進一步推向邊緣。在這種意識型態下談共融，不過是要求「有缺陷」的人淨化自己的污點，「融入」社會大眾之中，展演自己也能正常地過活。這無非是鞏固了已有的社會規範和制度，無助體現平等。
其實我們都「不合格」
對付污名，不在於多讀幾份有關精神病患者暴力傾向的統計，也不能靠包容他人的善心。張馨儀在《殘疾資歷》[20]中主張，無論有否被診斷或標籤為精神病患者和殘疾人士，每個人也必然經歷着不同程度的殘疾化。殘障論者嘉蘭湯森提醒[21]：「只要活得夠長命，我們終有一天都會變成殘障。」只有看穿正常是一個不可能達致的狀態，承認自己也有「缺陷」，意識到這個社會時空沒有把我們的「失常」放大至蒙受污名只屬幸運，我們才可以打破健全和殘障之間的對立，逐步消解障礙者面對的不平等。
《殘疾資歷》是香港第一本由精障者主導，嘗試不以純醫學視角和健全主義角度探討「精神病」的書。 主編：張馨儀，出版：dirty press。
註釋及參考文獻
[1] 平機會主席（2023年6月9日）。〈放下歧視 除去標籤 正面對待精神病患者〉。《平機會》。取自平機會網頁。
[2] 高夫曼（Goffman, Erving ）著、曾凡慈譯（2010）。《污名：管理受損身分的筆記》。台北：群學。
[3] 癲人（lunatic）、蠢人（imbecile）、白痴（idiot）等，是當時英殖香港的正式法律用語。文中援引法律時保留此用法，其它情況則以引號標明，以示這種措辭及其背後的觀念備受爭議。
[4] Foreign and Common Wealth Office. (1866) An Ordinance to Invest Her Majesty’s Consuls in the Ports in China with Jurisdiction over the Persons and Property of Lunatics and Persons of Unsound Mind, as also with the Power inherent in the Office of Coroner. British and Foreign State Papers (1856-1857), Vol. XLVII, 593.
[5] The Supreme Court Ordinance, 1873. Hong Kong Government Gazette, Chapter VIII 6(b), 432.
[6] Wu, H. Y.-J. (2022). Relaying station for empires’ outcasts: managing ‘lunatics’ in pre-World War II Hong Kong. History of Psychiatry, 33(3), 319-332.
[7] Imbecile Persons Introduction Ordinance, 1904, Article 3.
[8] Immigrants Control Ordinance, 1949, Article 11(1).
[9] Expulsion of Undesirables Ordinance, 1949, Article 4.
[10] Wu, H. Y.-J. (2021). From Means to Goal: A History of Mental Health in Hong Kong from 1850 to 1960. In: Minas, H. (eds) Mental Health in China and the Chinese Diaspora: Historical and Cultural Perspectives. Springer Cham, 69-78.
[11] 有關病理化的討論，詳見〈將人類的複雜性界定為「病」真的好嗎？〉。
[12] Lo, W. H. (2017). Changes in Mental Health Care Delivery over the Past 50 Years in Hong Kong – with a Note on Future Direction. Hong Kong Journal of Mental Health, 43(1), 27-34.
[13] 政府甚至將在庇護工場工作的人士定義為「接受職業訓練的殘疾學員」，他們僅獲每月約850元的訓練津貼和每天26.5元的獎勵金，不受最低工資制度保障。
[14] Yip, K. S. & Ng, Y.-N. (1999). The Dilemma of Productivity-oriented Management Versus Treatment-oriented Management in Sheltered Workshops in Hong Kong. Psychiatric Rehabilitation Journal, 22(4), 390–397.
[15] Chiu, F. P.-F. (2000). The development of supported employment services for people with mental illness: local experience in Hong Kong. Work, 14(3), 237-245.
[16] 立法會福利事務委員會 （2003年2月10日）。〈為殘疾人士提供的服務和支援〉，CB(2)1104/02-03(04)，10
[17] Yip, K.-S. (1998). A Historical Review Of Mental Health Services In Hong Kong (1841 to 1995). International Journal of Social Psychiatry, 44(1), 46-55.
[18] 有關風險管理於精神健康服務的角色，詳見〈精神病房的日與夜〉及〈香港的精神健康服務〉。
[19] 何振業（2023）。《對職場精神病患者的標籤及歧視態度之研究》。香港：香港教育大學心理學系。
[20] 張馨儀（2017）。《殘疾資歷——香港精神障礙者文集》。香港：dirty press。
[21] Garland-Thomson, R. (2022, October 6). Presentation at the Irreducible Subjects Symposium.
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