撰文：稻草
執筆訪問之際，《集誌社》剛好發表了精神科服務的專題報導，羅列出來的統計數字觸目驚心。近年接受精神科服務的人數不斷上升，2022/2023年度共有293,000人，平均來說每位醫生需要照顧769位病人，每位護士需要照顧97位病人。[1] 面對如此龐大而複雜的體制，不同角色很可能會看到不同的問題。今次我們特別訪問了精神科護士Chris(化名)，嘗試從前線角度了解精神病院的實際情況。
人手緊絀 空間擠迫
從事前線服務七年的Chris，曾經任職成人精神科及老人精神科的住院服務，工作範圍包括病人日常護理、商討住院護理計劃、討論出院安排及調整照顧計劃等等。談到人手比例，Chris指1對97是平均數，其中負責社區外展的社康護士，需要每人跟進150至180個院友，但住院服務的護士則不會如此誇張。一般來說，日更及午更住院護病比例大概為1對7至9人，夜更則大概為1對16至18人。不過有時也會出現極端情況，如需抽調人手到急症室，夜間比例可能高達1對30以上。
相對於人手比例，病房空間是另一個嚴峻問題，但很少得到關注。Chris指出，大病房約容納30至40人，高峰期有50至60人，病床之間的距離只有一至兩米。醫院會計算病床佔有率，盡量避免爆滿，但沒有考慮病人的平均使用空間，所以病人之間互相干擾十分普遍。「投訴、爭拗、甚至打鬥不時發生。例如嫌對方太嘈，會拎拖鞋襲擊隔離床病人。尤其是，醫院會將急症病人集中放在某些病房三四日，無論個人衛生及聲浪都會非常令人困擾。如果你剛好入住急症病房，嗰三四日你就會好煎熬。」
東九龍精神科中心外觀（左）、西九龍精神科中心（右）// 圖片來源: 政府資料
出入精神病院的程序？
談到精神科住院，很多人可能會首先關心人身自由的問題。畢竟其他病人有權拒絕治療自行出院，精神科病人卻有機會被強制留院。根據《精神健康條例》，入住醫管局轄下指定的精神病院有兩種，第一種是自願入院，經醫生評估後認為有需要入院治療，病人簽署《自願留醫申請書》即可入院。第二種是非自願入院，經醫生評估後認為須強制入院觀察或治療，以保障病人健康或他人安全。按照《精神健康條例》35A，強制入院程序依循俗稱「Form 1-2-3」的規則：Form 1是申請書，可由家屬、醫生或社署公職人員填寫；Form 2是醫學意見，須由醫生填寫診斷及建議；Form 3則由區域法院法官或裁判官根據前述資料批准申請。一般情況下法官不會面見病人，強制入院與否，基本上兩名醫生即可決定。
自願入院的病人，出院程序比較簡單。Chris指出，病人只要以口頭或書面方式向主診醫生表達意向，醫生即須在72小時內回覆是否可以出院。然而，假如醫院認為病人情況不適宜出院，也有機會依循程序改為「非自願入院」模式。病人是否適宜出院，會由跨專業團隊（成員包括主診醫生、部門主管及醫生、護士、職業治療師、社工），每三至四星期召開一次臨床會議決定。Chris提到，團隊會考慮不同因素，包括病人是否能得到妥善照顧、精神狀態是否能夠維持日常功能、安全風險（包括是否有傷害自己或他人的念頭）、病識感、藥物依循性以及是否願意接受跟進服務等等。
按照目前制度，對於有暴力傾向的強制留院病人，醫院可以實施所謂「有條件釋放」，即要求出院病人在指定地方居住（例如中途宿舍），在指定門診定期覆診，按醫生指引服藥，並接受社署監管。去年的荷里活廣場兇案後，政府一度考慮將「有條件釋放」機制擴展至自願入院病人，最後則改為制訂新指引，強調若自願入院病人出院會對自身或他人構成危險，醫院可拒絕其出院要求，並改為強制留院。Chris認為新指引與舊日程序沒有分別，但在他的觀察下，兇案後的病人出院評估確實有些變化。過去醫生主要考慮病人的精神狀況是否穩定，家庭及社區支援則交由社工跟進；現在醫生更為關心病人的支援系統，包括家屬的照顧能力、居住環境、會使用的服務等等，文件上會寫得更加仔細。
甚麼情況需要約束病人？
醫院約束病人分兩個等級。等級一比較簡單，例如一些需要插喉（如胃喉及尿喉）的長者或厭食症病人，因為病識感不足，他們會嘗試自行拔喉。預防跌倒、認知功能缺損、情緒不穩定也屬於等級一。這種情況不會束縛手腳，只需要病人戴手套上檯。每兩小時會更新情況是否需要繼續，病人睡覺或自行吃飯便會解除。至於等級二，則是病人有暴力傾向，可能傷害自己或他人。這種情況除了約束帶，可能還會使用鎮靜劑（針劑或口服）。護士須將事件始末寫在表格並通知醫生，醫院也會通知家屬。等級二每半小時須更新情況是否需要繼續，如果超過兩小時，便需要通知病房經理以至更高級的同事確認情況，否則便須解除。
沒有人會願意失去人身自由，病人被強制留院，難免會出現強烈反應甚至創傷。「強制入院病人接近一半會有強烈情緒，包括憤怒或喊。當然都會有啲係好冷靜，但嗰啲先驚。」Chris認為，不少人對精神病院的誤解很深，溝通及解釋十分重要。不但要向病人解釋，也要向家屬解釋，否則家屬情緒爆發出來，可能反過來影響住院病人。問到強制留院病人是否需要被約束，Chris回答視乎情況而定，整體上需要約束的病人，大概在一成之內。一個月超過四份三時間，可以沒有人被約束。至於俗稱「啤房」的保護房，使用頻率則更少，有時半個鐘便離開，有時留一晚，不一而定。
俗稱「啤房」的保護房 // 圖片來源: 韓劇《精神病房也會迎來清晨》劇照
不同專業如何分工？
關於醫院專業人員的分工，Chris描繪了大概圖象：精神科醫生負責藥物治療及腦電盪治療，職業治療師通常負責小組活動及復康認知訓練，臨床心理學家則負責心理評估及治療，醫務社工則負責「支持性輔導」。尤其是因為家庭問題而入院的病人，通常都會由社工跟進及轉介服務。職業治療師常做認知評估、個人會談、小組活動，頗為接近外間機構的社工角色；醫務社工反而很少做小組活動，專注在家庭事務及社區生活，例如安排入住院舍。
在社福界的精神復康服務中，無論是個人輔導、小組工作或心理治療，社工都扮演重要角色。不過在醫院的分工中，醫務社工在治療上的角色似乎比較邊緣化？Chris笑說「可以咁講」。他又補充，無論哪種專業人員，都必須先由醫生轉介，他們才會有角色。其實不同專業各有專長，單由醫生識別病人需要及決定支援方式，難免有所疏漏。但要扭轉醫生主導的跨專業合作模式，牽涉改變醫院內部的權力關係，卻是另一複雜課題。此外，病人出院後，無論社工抑或社康護士，都很少主動向病人轉介社福機構服務（如地區上的精神健康綜合社區中心ICCMW）。Chris表示，同事介紹非醫管局轄下的外間服務，需要向院方特別解釋。精神健康資源如此緊絀，醫管局與社福機構卻是各有各做，實在令人嘆息。
有甚麼可以改善嗎？
當然，也不是沒有好的發展。Chris認為，醫院愈來愈重視家屬角色，會諮詢更多家屬意見，嘗試加強家屬對病人支援，但依然非常不足。「我哋讀書都知道，家庭及社區支援對復康非常重要，點解醫院不考慮延長探病時間？（現時精神科平日探病時間只有兩小時）不要說24小時，12小時是否可能做到？」Chris補充，延長探病時間或許要增加人手，但不必然需要增加護士。況且從另一個角度看，假如家屬在場，可能令病人的藥物依循性更好，反而減低了人手需求。另外，醫院也可以考慮簡化短暫離院程序，讓家屬帶病人出街食飯或者參觀院舍。
整體來說，Chris認為醫管局的精神健康服務模式，依然十分落後。當社福界普遍採用重視個人優勢、自主選擇及參與的「復元模式」，醫管局仍然停留在消除病徵、藥物治療、訓練生活技能的「醫療模式」及「復康模式」。而且，重心始終是危急服務，放在健康教育及預防工作的資源十分有限。《飛越杜鵑窩》面世近50年，今天的精神病院固然不再像電影描述那麼可怕，但如果沒有適當的改革，飽受精神病困擾的人士，又怎可能期望能夠在精神病院迎來清晨呢？
參考文獻
[1] 陳萃屏（2023年7月3日）。〈聽聲者｜從精神病人到社工 歷爆煲復發 設互助組織支援〉。《集誌社》。
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