撰文：野花
精神障礙或會影響一個人理解事物和表達想法的能力，情況嚴重者可能在自理方面遇到困難。為此，不少國家都設有監護制度，為成年的「精神上無行為能力人士」委任監護人，代為決策和管理事務，是替代決策（substitute decision making）的一種形式。當中的爭議可見於美國歌手 Britney Spears 爭取解除監護令一事：
2008年，經常受 「狗仔隊」騷擾的 Britney 在離婚後開始有情緒問題，兩度被強制送往精神病院。其父 Jamie Spears 向法官宣稱 Britney 患有認知障礙症，要求成為其監護人。法官先是讓 Jamie 作為暫時監護人，直至 Britney 出院；其後卻以「保護 Britney 免受他人不當影響」為由，賦予 Jamie 和他的律師永久監護權，包括全面管理 Britney 的財政、醫療和日常社交生活的權力。
Britney Spears 用了近14年才能掙脱監護制度的枷鎖，#FreeBritney 運動的支持是重要轉捩點之一。 // 圖片來源：Pitchfork、Vice
Britney 曾在庭上慨嘆，自己多年來都能演出，讓身邊的人透過她賺到盆滿缽滿，卻一直被判為不配自由生活，何其荒謬。這凸顯監護制度的陷阱：為了保護一個人而讓渡他的自主權利，卻使他面臨反被監護人剝削的風險，而這時候他極難透過法律維權和獲得救濟，因為法律已不再把他視為享有人權、擁有精神上行為能力的個體。
回望香港，雖然未見監護人嚴重濫權的新聞，但不改監護制度屬於替代決策的性質。細看本地法規，會發現監護人可獲授予指定當事人住處、代他同意醫療程序、甚至「使用合理的武力將當事人送往指定的地方」等權限。監護委員會會視乎當事人能否為自己「作出合理的決定」來判斷監護需要，而成為監護人的條件則包括「會為當事人的利益著想而否定當事人的意見及願望」。
但「合理決定」是主觀判斷，誰又有資格否定當事人的意願、斷言哪個決定才可促進他的利益？港大法律教授李穎芝直指香港監護制度褫奪精障者的基本人權和自主，並促請監護委員會考慮發展支援決策來照顧精障者。[1] 其實《殘疾人權利公約》在2008年起已於本港生效，它指明受障礙的人士應獲得支援，以便利他們自行處事，而障礙並不可作為剝奪他們的自決權的理由。香港可借鑑一些《公約》締約國推行的改革，反思如何修正現行制度。
部分國家未完全取締替代決策，但透過修訂法例，為精障者提供支援決策的新選項：
捷克🇨🇿在原有監護制度上，加入容許精障者就日常生活及財務安排作出「預設指示」的條文。精障者亦可以任命「支持者」輔助自己進行知情決策。
奧地利🇦🇹設立了自訂「持久授權書」和自選「個人代表」的制度，讓當事人可以更大程度上掌握自己的生活。只有當這些方案不可行時，法庭才可委任家屬或第三方人士作為監護人。新法同時限制監護人只可暫時和在特定範疇內代替當事人決策，並指明監護人必須按「當事人意願和偏好的最佳解讀」行事。[2]
瑞典🇸🇪的情況則反映官方主導改革與社會運動平權要求的互動：（按一下圖片以展開）
瑞典政府引入了「好心人*（good man）」系統，作為一種代替全權監護的模式。「好心人」須得到當事人同意才獲得委任，他負責輔助當事人管理財產、協調日常生活、進行具法律效力的決策，而且他作的決定都必須得到當事人的同意。不過，若當事人不能表達意願，「好心人」即可代為決策。加上法律上並未清晰定義何謂不能表達意願，有批評者便認為這其實是保留了傳統監護人的功能。
為此，民間的精障者群體自發試行「個人代表*（personal ombudsman）」制度，徹底落實支持性決策。[3] 精障者可自行選擇何時需要和解聘「個人代表」。「個人代表」需要與當事人建立互信，並透過持續傾談，協助他在住屋、就業、使用社福服務及申請津助、醫療等事務中，組織和表達自己意願，以達致充權。「個人代表」任何情況下都無權代替當事人決策；相反，他的職責在於確保當事人所獲的待遇符合他的意向，並將當事人權益受損和遭到歧視的情況上報至國民健康及福利部，以爭取修訂政策和救濟。瑞典政府於2001年開始全國推行個人代表制，並為需要服務的精障者提供全額資助。現時聯合國殘疾人權委員會及世界衞生組織均認可個人代表制為有效維護精障者人權的做法。
印度🇮🇳按照《殘疾人權利公約》立新法，嘗試平衡普及化精神健康服務和保障人權的雙重目標：（按一下圖片以展開）
新立的《心理衞生法*（Mental Healthcare Act）》肯定精障者能夠自行決定是否入院、選擇哪種治療、獲取有關醫療程序的資訊等，原則是只要有適切的支援，精障者同樣能行使權利。因此新法提供「預設醫療指示」及自選「個人代表」兩種支援模式。新法雖不設監護制度，但容許極端情況下使用替代決策：如果某人已經作出自殘或傷人的行為或威脅，以及他當下的自決能力缺損程度嚴重至各種支援均不奏效，醫生可強制他入院和施行防止他自殘、傷人和嚴重破壞財產的緊急治療。
為避免極端情況被濫用，新法不接受當事人「有自殘和傷人風險」或「有暴力傾向」作為強制送院的理據。換言之，法庭不可以基於未發生的情形將精障者送院羈押或治療。同時，新法要求以非醫學的準則——可否理解資訊、明白決定的後果、表達意願——來判斷某人的自決能力，以免精障者因「病」而被假定為不能自決。
印度有超過一億五千萬人有精神問題，但政府的精神醫療開支長年不足，令當中逾七成人無法獲得任何精神健康服務，國民距離完善的社區復元配套和支援系統仍然很遠。鑑於此，有當地法理學家認為印度若強行執行《公約》，完全廢除替代決策，等同將大量情況嚴重、得不到社會支援的精障者拒諸服務門外，弄巧成拙。現時准許強制送院，但設有高門檻的做法，是務實地體現《公約》理念的方法。[4]
那麼服務提供者可如何落實《心理衞生法》的精神？一項案例研究指，印度支援機構 The Banyan 採取「先硬後軟」的策略，獲得服務使用者的普遍認可。機構的主要服務是緊急救援健康和衞生情況差劣、缺乏生活所需、可能遭受街頭暴力和性侵的女性精障無家者。他們通常會因為神志不清或不信任陌生人而拒絕被帶走。雖然職員會盡量説服對方自願接受支援，但基於人道和安全理由，有時也會強行將無家者送往護理中心。在中心裡，機構的服務模式便會「軟化」：職員會澄清將當事人帶往中心的原因，向他解釋他的權利，並共同決定進行哪些護理，如洗澡、剪頭髮、服藥。此外，職員容許服務使用者自行決定何時離開，但離開前會要求對方訂立「預設醫療指示」。The Banyan 相信人人皆有「作出冒險抉擇的權利*（dignity of risk）」，即使職員認為對方應該繼續留院接受護理，亦只會作出勸説而不會阻撓他們離開。資深職員指，以上策略能體現對精障者的尊重，同時不會為了勉強推行精障者自決，而忽視最弱勢社群的生命權和健康權。
註：
* 作者譯
[1] Lee, R. (2019). The adult guardianship dilemma in Hong Kong. Trusts & Trustees 25(10). https://sci-hub.ru/http://dx.doi.org/10.1093/tandt/ttz101.
[2] Bzdera, A. (2019). Supported Decision-Making Replaces Adult Guardianship in Austria. https://www.researchgate.net/publication/331633846.
[3] Järkestig-Berggren, U. (2021). The Swedish Personal Ombudsman: Support in Decision-Making and Accessing Human Rights. In: Stein, M. A. (et al., eds.) Mental Health, Legal Capacity, and Human Rights. Cambridge University Press, 230-243.
[4] Pathare, S. and Kapoor, A. (2021). Decisional Autonomy and India’s Mental Healthcare Act, 2017: A Comment on Emerging Jurisprudence. ibid., 155-170.
[5] Ravi, M. et al. (2021). Contextualising Legal Capacity and Supported Decision Making in the Global South: Experiences of Homeless Women with Mental Health Issues from Chennai, India. ibid., 109-123.
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