撰文：阿萼
香港人討論精神健康時，離不開將人以健康與有病劃分。「有病就去睇醫生啦」、「夠鐘食藥啦」兩句，有時被人用於關心病人，更多時候被人用於嘲諷行為失常的人。仔細想想背後的理念，正是在暗示用醫學來治療精神病態，才是最理想的方法。就像感冒發燒一樣，需要看醫生，進入接受診斷和藥物治療的程序，直至康復為止。但這些沿用至今的概念，背後的邏輯原來備受挑戰。就此，有不少歷史家，人類學家，社會學家等以病理化（medicalization）這個概念，來形容從沒病變有病的過程，以及批判日新月異的精神醫學發展。
醫學霸權崛起
病理化最初是描述以病理知識，為人的身體狀況提供醫學解釋和治療的框架，主張生病只屬於自然的個人生理現象，與社會和日常生活無關，而且只適用於部分身體狀況，例如心臟病、感冒發燒等。但在19世紀後期和20世紀初，自經歷病理知識有效控制數次大流行瘟疫以來，病理醫學逐漸成為優越而主流的權威，醫生從此獲得高薪厚職。醫療人士和機構亦開始建立精密的醫療專業體制，著手把任何能被他們稱為疾病的現象，納入醫學範疇中。[1] 其中，精神問題則被解讀為腦部化學物質不平衡所致，提倡採用精神科藥物治療，並相信藥物、電療和手術這些手法是最重要的醫治環節。在香港，處理精神疾病的主流方法一直與西方的精神病學概念掛鉤。早在1880年代，香港政府發表的殖民地醫學官報告中，[2] 已經出現「躁狂」、「憂鬱」、「瘋癲」、「歇斯底里」等早期精神病斷症的字眼。
後來，醫療人員和機構進一步將人們的身體、行為和經驗通通放在醫學的放大鏡下檢視，衍生更多精神疾病的分類和定義，例如酗酒成為酒精上癮、同性戀和跨性別認同成為行為障礙、在校内的搗亂成為專注力失調及過度活躍症等等。[3] 定義這些狀態是個人生理功能缺陷和異常，需要進行醫療介入，讓疾病「痊癒」。雖然部分「精神疾病」現在已從病理診斷名冊中除名，但我們理所當然地視精神健康為醫學問題，正正是醫學專業和病理化霸權下的結果。
1918大流感歷史照片 // 圖片來源：BBC News（上）、鼠疫// 圖片來源：University of Cambridge（下）
將「異常行爲」病理化並進行醫治，除了反映醫療系統將個人健康與社會環境完全分開，還武斷地預設了什麽是「正常」和「有病」。當腦物質失衡論已是缺乏生物臨床證據支持的分析，[4] 心理測驗和智商的分數對理解精神健康亦顯得十分有限的時候，精神健康卻繼續由病理學主導，定義什麽是符合社會期望的健康身體和適當行為，惹來不少爭議。由精神病診斷中的準確性低、定義範圍過大和帶有偏見，到藥物廠商與醫療業的利益勾結，正是對精神健康病理化的批評。
診斷準確度成疑
1972年，心理學家David Rosenhan進行了兩項測試精神病診斷標準的實驗。在「假病人實驗」中，Rosenhan讓8位實驗參加者假扮成幻聽嚴重的「精神病人」去應診，這8個人當中，有7個人被診斷為精神分裂症並入住精神病醫院。進院後，沒有一個假病人被任何醫護人員識破，反而有其他住院者懷疑他們的身分。之後，Rosenhan再進行「不存在的病人實驗」，在一間知道「假病人實驗」結果的大學研究醫院裏，讓醫療人員對193位入院者進行診斷。於是，院方在這些人中識別出41名偽裝病人，以及42名懷疑偽裝者，但其實Rosenhan並沒有派任何一位偽裝者應診[5]。研究不但反映診斷不準確的短處，更揭露精神病院濫收病人的現象。而在其他精神科診斷精準度的統計研究中，[6,7] 亦得出轉介精神科案例的初次診斷與最終診斷，時常出現不一致的結果，例如思覺失調、憂鬱症、躁鬱症和焦慮症的初次精神疾病診斷準確度，只有0%至50%。
幕前幕後的疾病分類
目前，香港的診斷標準通常採用由美國精神醫學學會出版的《精神疾病診斷與統計手冊》（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，簡稱DSM），以及世界衛生組織制定的《國際疾病分類》（International Classification of Diseases，簡稱ICD）中關於精神行為和神經發育障礙的第6章節。ICD以比較簡單的描述作為疾病界定。而DSM則傾向列出詳細的疾病描述和確診準則，從1958年出版第一版到至今的第五版（DSM-5，診斷範圍不斷擴大，收錄的精神病定義從60種增加到近300種。這兩本在很多醫護人員和從事精神健康界別人士眼中的「權威手冊」，尤其是DSM，影響力之大不僅體現於臨床醫療人員的治療程序，還有學術研究和精神科從業員的教育培訓，甚至是法庭裁決[8]和保險賠償的參照。
但面世至今多次被修訂的DSM和ICD，其實很受社會、文化脈絡和金錢利益影響，常輕易地讓今天的手冊打倒昨天的手冊。在2023年ICD第11版中，把遊戲成癮納入行為障礙之一，就引起太過急進的爭議。曾經是DSM第4版編修工作小組的主持人Allen Frances，就在《救救正常人：失控的精神醫學》中評論：「DSM-5内容包含的精神疾病尚未經過理性的篩選流程，不算正式成立。這些疾病進入醫療體系、沒被淘汰，並非因為這些疾病符合獨立、抽象的普世定義標準，而是出於務實需求、過去的意外、積沙成塔、已有前例以及疏懶種種原因。」他反思DSM「這個『務實』的定義彈性太大又囉嗦，有省事之嫌，只因循舊習，並非遠矚高瞻」，[9] 印證了精神病診斷標準只是在服務現有體制的工具。加上製藥廠資助各種精神病研究，幫助病學研究團隊「發現」精神病，更惹來診斷標準制定、醫生與藥廠勾結造成過度診斷的質疑。[10] 這些缺點和黑幕，令診斷可信性至今仍受到精神科行業内外人士的抨撃[11]。
病理化和去病化演變
精神病學的弊病不止於斷症精準度低和診斷標準缺乏基礎。病理化忽略人性和社會的全貌，令診斷和治療程序加深偏見和定型，鞏固社會對「正常」的規範和控制，同樣是批判精神病學的核心。學者Peter Conrad在《社會醫療化：論人類境況如何轉為可治之症》一書中指出，病理知識旨在醫治和規範勞動階層，讓他們能夠繼續工作，以及管理和分類每個人，例如保證生理女性能扮演傳統女性角色。[12] 而醫療機構已經運用這些知識，分擔甚至取代教堂、法庭和學校的社會控制功能，包括確立道德觀。回顧精神健康與社會、文化、性別等脈絡的交集，這些演變揭示了病理化的不公之處。[13]
1993年，社運人士向美國精神醫學學會抗議將月經前不悅的狀態病理化，忽略壓力的源頭。現時，經前不悅症(Premenstrual dysphoric disorder)為DSM-5中的精神病 // 圖片來源：多倫多精神病學倖存者歷史檔案館（Psychiatric Survivor Archives of Toronto）
歇斯底里
這個描述一個人無法控制情緒激動的精神病，是過去女性「獨有」的精神疾病。在19世紀後期，工業革命帶來巨大的社會轉變，更多女性接受教育，參與勞動市場和社會發展。但同時，男性主導的醫學專業範卻缺乏對女性疾病的研究，將所有女性不舒服的症狀，包括情緒激動、
幻覺、焦慮、頭暈等等都簡化為歇斯底里。
當時的醫學理論認為，男性是大腦主導、適合理性思考的生物，而女性是由神經系統及子宮主導、有感性反應和只適合生育的生物，任何中上流社會的女性接受教育、參與勞動都是「異常」行為，會對她們的神經系統構成負擔，引發歇斯底里。但這些醫學知識沒有幫助到女性的病痛，一些疾病例如癲癇、癌症等正因這種性別定型，而無法識別和及時診斷，更對兼顧學業、職場和家務的女性造成沉重的壓迫和壓力，阻礙了女性獲得政治和社經地位。直到1952年，美國精神醫學學會投票通過拒納使用歇斯底里為醫學狀況。然而，現今仍有醫生因性別定型而傾向處方精神科藥物予身體不適、而檢查不出原因的女性。
過去醫療界男性主導的寫照——法國神經學家Jean-Martin Charcot在醫院裏向同僚「展示歇斯底里病人」 // 圖片來源：維基共享資源
同性戀
同性戀均被DSM和ICD分別在1952和1977年列為社會病態人格一類的疾患。醫療系統也是繼教堂和法庭將同性戀列為「罪惡」後，又一排斥同性戀的機構，當時的「拗直」治療方法包括化學閹割和電擊，而社會對性傾向不同的偏見和仇恨，將不符合父權異性戀主流的特質和生活方式視為不正常，令同志長期活在恐懼和暴力迫害中。
1960年代掀起的第二波女性主義和同性戀解放運動，爭取同志權利保障和將同性戀除罪除病，促成1973年DSM去除了同性戀為精神疾病的診斷，而ICD則在1990年除去疾病定義。不過，現時世界各地還有一些醫院和宗教團體使用「拗直」治療改變同性戀者的性傾向。
1971年，爭取同志權利的示威者高舉「同志是健康的（HOMO IS HEALTHY）」標語 // 圖片來源：紐約公共圖書館（New York Public Library），Rich Wandel攝
精神科醫生John Fryer（最右）向同行公開自己是同性戀，並表示同志的精神沒有異常。該演說促進了同性戀去病化 // 圖片來源：於紐約公共圖書館（New York Public Library），Kay Tobin攝
跨性別
因出生時被指定的性別與自身性別認同不一致，而需要醫療協助性別肯定過程的部分跨性別人士，在1990年代被ICD和DSM界定為性別認同障礙。面對鑒定準則和治療方法等嚴密的醫學工具，以及「精神病」的標籤，有需要的跨性別人士延遲或受辱進入門檻極高的醫療系統，在性別肯定過渡中舉步艱難。流行文化中的污名化，更加劇社會對二元順性別以外性別認同的恐懼和歧視。
2019年，ICD將性別認同障礙在精神障礙分類中除名，重新定義為性健康屬下的「性別不一致」狀態，而DSM則在2013年除去「障礙」一詞，改爲「性別不安」，讓希望接受性別肯定手術的跨性別人士，能夠免收疾病污名地獲得協助。可惜，近年各地的保守勢力，仍視跨性別人士為威脅社會人口結構和生理女性安全的「危險人物」，進一步將跨性別人士排斥於社會體制外。
威爾斯親王醫院李嘉誠專科診所 // 圖片來源：跨青時刻
兒童專注力不足／過度活躍症
隨著免費教育的普及和勞動人口下降，兒童開始上學歲數普遍越來越年輕。3歲入讀幼稚園K1、6歲入讀小學小一、17歲中學畢業、21歲拿到學士文憑是標準的生涯計劃，社會期望孩子們整齊劃一地在學校完成文憑，準時成為勞動人口，進入勞動市場裏生產。
於是，上課時發呆、精神不集中、調皮搗蛋和跟不上課堂進度等舉動讓家長們和校方緊張不安。他們擔心這是學習障礙——專注力不足／過度活躍症的徵兆，把「問題兒童」交給醫療系統，務求孩子能「恢復」為一個聰慧乖巧的好學生，追趕「正常」兒童發展的步伐。
在2011年至2020年期間，兒童專注力不足／過度活躍症在香港的診斷個案數量就有67%升幅。[14] 一些人對「聰明藥」趨之若鶩，更引起用藥過度的爭議。專注力不足／過度活躍症究竟是同齡學童發展時的差異，或者是學校、家長和教育結構造成的高壓環境下「發明出來的疾病」？誰願意接納這些孩子們之間的不同，甚至承擔教育改革責任？還是用精神疾病解釋，比較「方便快捷」吧。
家長和老師期望的好孩子 // 圖片來源：兒童體能智力測驗中心
定義無用
精神醫學發展多年，圍繞精神問題發展出來的知識及介入方法，不能說對飽受困擾的精神障礙者沒有意義。但病理化傾向將人的複雜性簡化成疾病或「不正常」狀態，依然未能周全考慮人與社會的互動狀態及處理人的需要。只關注一個人生了什麽病，而不去瞭解怎樣的人會生病，仍是病理化的嚴重漏洞。六十年代以來發生各種的反精神科運動，正正在抗議以精神科權威看待精神健康，以及處理精神病的手法造成的傷害和壓迫。今天，精神健康再一次受香港人所矚目，甚至開始察覺到社會、經濟、文化因素對精神健康的影響時，不妨問問：我們應該全盤接受精神病學的解釋嗎？精神醫學有沒有真正照顧到各人所需呢？
反精神科運動 // 圖片來源：在多倫多精神病學倖存者歷史檔案館（Psychiatric Survivor Archives of Toronto）
香港已解散的反精神科組織——跳制製作的標語// 圖片來源：跳制網站
參考文獻
[1] Conrad, P., & Schneider, J. W. (1992). Deviance and Medicalization: From badness to sickness. Temple University Press.
[2] Hong Kong Government. (1883). Colonial Surgeon's Report. Digital Repository at University of Hong Kong Library.
[3] White, K. (2016). An introduction to the sociology of health and illness. SAGE.
[4] University College London (2022, July 21). No evidence that depression is caused by low serotonin levels, finds comprehensive review. UCL News.
[5] Rosenhan, D. L. (1982). On being sane in insane places. Social Research Ethics, 15-37. https://doi.org/10.1007/978-1-349-16725-8_2
[6] AlSalem, M., AlHarbi, M. A., Badeghiesh, A., & Tourian, L. (2020). Accuracy of initial psychiatric diagnoses given by nonpsychiatric physicians. Medicine, 99(51). https://doi.org/10.1097/MD.0000000000023708
[7] Al-Huthail Y. R. (2008). Accuracy of referring psychiatric diagnosis. International journal of health sciences, 2(1), 35–38.
[8] 黃致豪（2016年1月3日）。〈心智障礙與刑事責任之謎（三）：當法律文本與心理/精神醫學交錯〉。《PanSci 泛科學》。
[9] 艾倫・法蘭西斯 （Frances, A.）著、黃思瑜譯（2015）。《救救正常人：失控的精神醫學》。新北 : 左岸文化事業有限公司。
[10] 伊恩・弗格森 （Ferguson, I.）著、宋治德譯（2019）。《精神疾病製造商：資本社會如何剝奪你的快樂？》。台北 : 時報文化出版企業股份有限公司。
[11] 彭仁郁（2013年6月3日）。〈愛在精神疾病蔓延時〉。
[12] Conrad, P.著、 許甘霖、成令方、徐畢卿、陳志軒、曾凡慈、胡郁盈、尤素芬、郭文華、邱大昕譯（2015）。 《社會醫療化 : 論人類境況如何轉為可治之症》。 高雄：巨流圖書股份有限公司。
[13] Gosselin, A. (2019). “Clinician Knows Best”? Injustices in the Medicalization of Mental Illness. Feminist Philosophy Quarterly, 5(2). https://doi.org/10.5206/fpq/2019.2.7285
[14] Tung, C. K.-K., Lau V. W.-Y., & Liu S. K.-Y. (2023). Child Assessment Service Epidemiological Report on Children with Disruptive Behaviour - 2011 to 2020. Child Assessment Service Epidemiology and Research Bulletin, 2-5.
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